今年以來，我市以糖尿病、高血壓、慢阻肺等慢性病患者健康管理為突破口，依托國家基本公共衛生服務和國家慢性病防控項目，將縣級醫院、疾控機構、鄉鎮衛生院進行深度融合，在灌南縣和連云區開展慢病管理試點工作，構建起“醫中有防”“防中有醫”的健康服務新格局。

“阿姨，用手捏住鼻子，嘴巴包住不要漏氣，用嘴呼吸，先平穩呼吸3次，使勁吸一大口氣，然后快速呼出，越快越好，來，我們試一下，吸、呼、吸、呼……阿姨您肺功能最近挺好的。”連云區墟溝社區衛生服務中心相醫生對一位慢阻肺患者說。

“相醫生，我也感覺最近喘氣比之前好多了，感謝你時不時打電話關心我，提醒我按時服藥……”這是連云區墟溝社區衛生服務中心進行慢阻肺患者管理時發生的一幕。

今年以來，連云區和灌南縣各社區衛生服務中心依托基本公共衛生服務，在開展65歲及以上老年人健康體檢同時開展肺功能檢測，篩選慢阻肺患者，并從居民健康檔案信息、區域健康信息平臺診療數據、體檢數據、就診登記報告、疾病監測平臺等多途徑篩選重點慢病患者納入試點管理。

慢病篩查有“醫據”，還要讓醫療服務進“家門”。我市在家庭醫生簽約服務制度的基礎之上，拓展服務方式，延伸服務鏈條，組建了“1名家庭醫生+1名執業護士+N名專科專家”的服務小組。目前，全市共組建服務小組64個，共同為慢病患者提供連續健康服務，實現“全流程、閉環式、一體化”。

同時，我市依托互聯網技術，結合“三減三健”專項行動，開展膳食、運動、睡眠等行為監測和管理。針對高血壓、2型糖尿病、慢阻肺患者行為及健康指標，開展健康教育，加強生活方式干預，減緩疾病進展和降低并發癥發病風險。創新患者自我管理小組形式，按疾病類別定期開展小組活動，促進患者掌握自我健康管理知識和技能，提高患者依從性和健康管理水平。

為進一步推進試點工作進展，市衛健委疾控處印發了《關于印發連云港市推進醫防融合進一步加強重點慢病規范管理試點實施方案的通知》《關于建立重點慢病規范管理試點項目工作進展督查制度的通知》，明確項目工作時間節點，建立定期會商督查制度，了解項目進度及存在困難，確保工作如期完成。

慢病管理試點工作進一步提高了患者的公衛體驗和就醫體驗，促進了“醫患”融合，暢通了“醫醫”融合，通過開展慢病患者管理，使得縣醫、鄉醫、疾控的關系更為緊密。