2024年7月12日，市醫保局聯合市財政局制定出臺《關于進一步優化調整我市大病保險有關政策的通知》（連醫保〔2024〕79號），該文件自2024年8月1日正式施行。為規范執行我市大病保險待遇政策，統一政策口徑，現對有關內容解讀如下：

一、優化調整我市大病保險政策的具體措施

一是提高城鄉居民大病保險籌資標準。自2025年度起，我市城鄉居民大病保險籌資標準由每人每年95元調整105元，參加城鄉居民大病保險所需資金從城鄉居民基本醫保基金中劃撥，參保居民無需另行繳費。二是提高大病保險起付標準。將我市大病保險（包括職工大病保險和城鄉居民大病保險）起付標準由15000元提高至16000元。三是調整大病保險報銷費用段。起付標準以上的合規醫療費用，大病保險基金按費用分段確定支付比例，其中，起付標準以上-80000元（含）以內的部分，基金支付比例為 60%；80000元以上-150000元（含）的部分，基金支付比例為 70%；150000元以上部分，基金支付比例為80%。

二、關于大病保險政策調整的相關背景

2019年江蘇省醫療保障局等6部門出臺的《關于建立和完善統一的城鄉居民大病保險制度的指導意見》（蘇醫保發〔2019〕103號）明確，“大病保險資金從城鄉居民當年基金籌資中直接劃撥，大病保險籌資標準不得低于國家和省規定的最低標準；大病保險起付標準原則上由各設區市以上一年度當地居民人均可支配收入的50%確定，兩年至少調整一次；起付標準以上，按合規醫療費用高低分段確定支付比例，支付比例應達到60%以上，合規醫療費用越高支付比例越高”，各設區市對上述政策有調整的權限。

2019年以來，我市大病保險籌資標準、報銷費用段已多年未作調整。2021年我市將大病保險起付線由10000元調整為15000元，2023年我市城鄉居民人均可支配收入為35983元，比2020年增長22%。根據對待遇政策實行動態調整要求，對大病保險籌資標準、起付線、費用段的調整符合國家和省相關文件規定。

除了淮安，蘇北其余各市大病保險起付線均為16000元。各市大病保險報銷費用段雖各不相同，但都分為三個層次，按照由低到高的次序，報銷比例分別為60%、70%、80%。各市之間居民醫保大病保險籌資水平在90-110元之間，大病保險待遇水平基本保持平衡。

三、優化調整我市大病保險政策的目的和意義

大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。醫保基金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，管好、用好醫保基金，對保障參保人員的基本醫療權益，減輕人民群眾醫藥費用負擔有著十分重要的現實意義。

因此，市醫保局根據當前大病保險基金實際情況，堅持盡力而為、量力而行，精確開展基金測算分析，通過調整大病保險籌資標準增加籌資，調整大病保險起付線、報銷費用段控制支出，實現大病保險基金收支平衡，只有促進大病保險制度健康可持續運行，才能為增進廣大參保群眾的健康福祉提供堅強保障。

四、醫保部門為提高參保人待遇水平還有哪些措施

除了大病保險制度，近年來，市醫保部門制定出臺多項政策措施，持續提升參保人待遇保障水平，醫保基金支出也呈現逐年增長勢頭。一是實行城鄉居民“兩病”門診用藥專項保障機制。將城鄉居民高血壓、糖尿病門診慢性病起付線從500元降低至200元，年度最高支付限額為3000元/人，起付線至封頂線之間的合規醫療費用，一級及以下、二級、三級定點醫療機構報銷比例分別為75%、70%、65%，政策惠及我市20多萬“兩病”患者。二是將“門慢特”納入大病保險合規費用報銷范圍。建立健全多層次醫療保障體系，對因門診慢性病、門診特殊病發生大額醫療費用的參保群眾提供雙重保障。三是推進雙通道單獨支付藥品擴圍。2021年以來，省醫保局建立國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制，先后將338個藥品納入雙通道管理藥品名錄，其中單獨支付藥品172，另外，我市參照雙通道管理增加40個藥品。目前，我市單獨支付藥品（含參照雙通道管理）醫保報銷待遇不設起付線，直接納入醫保統籌基金支付，職工、居民醫保最低支付比例分別為80%、65%，切實減輕了重特大疾病和罕見病等患者的醫療費用負擔。