今年以來，我市以糖尿病、高血壓、慢阻肺等慢性病患者健康管理為突破口，依托國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)和國家慢性病防控項目，將縣級醫(yī)院、疾控機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行深度融合，在灌南縣和連云區(qū)開展慢病管理試點工作，構(gòu)建起“醫(yī)中有防”“防中有醫(yī)”的健康服務(wù)新格局。

“阿姨，用手捏住鼻子，嘴巴包住不要漏氣，用嘴呼吸，先平穩(wěn)呼吸3次，使勁吸一大口氣，然后快速呼出，越快越好，來，我們試一下，吸、呼、吸、呼……阿姨您肺功能最近挺好的。”連云區(qū)墟溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相醫(yī)生對一位慢阻肺患者說。

“相醫(yī)生，我也感覺最近喘氣比之前好多了，感謝你時不時打電話關(guān)心我，提醒我按時服藥……”這是連云區(qū)墟溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行慢阻肺患者管理時發(fā)生的一幕。

今年以來，連云區(qū)和灌南縣各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托基本公共衛(wèi)生服務(wù)，在開展65歲及以上老年人健康體檢同時開展肺功能檢測，篩選慢阻肺患者，并從居民健康檔案信息、區(qū)域健康信息平臺診療數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)、就診登記報告、疾病監(jiān)測平臺等多途徑篩選重點慢病患者納入試點管理。

慢病篩查有“醫(yī)據(jù)”，還要讓醫(yī)療服務(wù)進(jìn)“家門”。我市在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的基礎(chǔ)之上，拓展服務(wù)方式，延伸服務(wù)鏈條，組建了“1名家庭醫(yī)生+1名執(zhí)業(yè)護(hù)士+N名專科專家”的服務(wù)小組。目前，全市共組建服務(wù)小組64個，共同為慢病患者提供連續(xù)健康服務(wù)，實現(xiàn)“全流程、閉環(huán)式、一體化”。

同時，我市依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，結(jié)合“三減三健”專項行動，開展膳食、運動、睡眠等行為監(jiān)測和管理。針對高血壓、2型糖尿病、慢阻肺患者行為及健康指標(biāo)，開展健康教育，加強(qiáng)生活方式干預(yù)，減緩疾病進(jìn)展和降低并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險。創(chuàng)新患者自我管理小組形式，按疾病類別定期開展小組活動，促進(jìn)患者掌握自我健康管理知識和技能，提高患者依從性和健康管理水平。

為進(jìn)一步推進(jìn)試點工作進(jìn)展，市衛(wèi)健委疾控處印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)連云港市推進(jìn)醫(yī)防融合進(jìn)一步加強(qiáng)重點慢病規(guī)范管理試點實施方案的通知》《關(guān)于建立重點慢病規(guī)范管理試點項目工作進(jìn)展督查制度的通知》，明確項目工作時間節(jié)點，建立定期會商督查制度，了解項目進(jìn)度及存在困難，確保工作如期完成。

慢病管理試點工作進(jìn)一步提高了患者的公衛(wèi)體驗和就醫(yī)體驗，促進(jìn)了“醫(yī)患”融合，暢通了“醫(yī)醫(yī)”融合，通過開展慢病患者管理，使得縣醫(yī)、鄉(xiāng)醫(yī)、疾控的關(guān)系更為緊密。