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各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

《連云港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

連云港市人民政府

2017年9月30日

（此件公開發(fā)布）

連云港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法

第一條目的和依據(jù)

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（蘇政發(fā)〔2016〕178號）精神，為保障本市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，結(jié)合實際，制定本辦法。

第二條適用對象

凡未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”），且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）：

（一）具有本市戶籍，年齡超過18周歲（截止當(dāng)年12月31日）的成年居民；

（二）具有本市學(xué)籍的在校學(xué)生和本市戶籍的未成年居民；

（三）在本市取得居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的常住人口。

第三條管理部門

人力資源社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定和組織實施。

財政、衛(wèi)生計生、教育、民政、公安、扶貧辦等部門及紅十字會、殘聯(lián)等社會團(tuán)體按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。

第四條統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市區(qū)、縣（含贛榆區(qū)，下同）分級統(tǒng)籌、分級管理，在此基礎(chǔ)上建立市級調(diào)劑金制度。市級調(diào)劑具體辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局另行制定。

第五條籌資標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)個人繳費(fèi)實行同一標(biāo)準(zhǔn)。籌資標(biāo)準(zhǔn)和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可結(jié)合實際情況適時調(diào)整，具體籌資方案由統(tǒng)籌區(qū)人力資源和社會保障局、財政局商定，報統(tǒng)籌區(qū)政府同意后公布執(zhí)行。

政府補(bǔ)助由中央、省、市區(qū)、縣級財政按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六條籌集部門

各縣（區(qū)）人民政府為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保和基金籌資工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記繳費(fèi)、政策宣傳等工作，各級勞動保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、村民委員會協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）做好籌資與宣傳發(fā)動工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要參與參保工作；教育行政主管部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生的參保籌資工作，在校學(xué)生以學(xué)校為單位登記繳費(fèi)。組織城鄉(xiāng)居民參保工作專項經(jīng)費(fèi)列入同級財政部門年度預(yù)算予以保障。

第七條登記繳費(fèi)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費(fèi)，集中登記繳費(fèi)期為每年的9月至12月，可選擇委托銀行代扣代繳、現(xiàn)金和網(wǎng)上繳費(fèi)等方式參保繳費(fèi)。參保人員在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，于次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；除新生兒、當(dāng)年退役士兵外，在次年1至6月份繳費(fèi)的，自繳費(fèi)6個月后享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；次年7月以后不再受理當(dāng)年登記繳費(fèi)。

享受職工醫(yī)保待遇的人員中斷繳費(fèi)2個月內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，自繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。當(dāng)年退役士兵自繳費(fèi)次日起享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒出生后1個月（含）內(nèi)參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受出生年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；出生后1個月以上至3個月（含）內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)30天后享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第八條基金管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的管理，按照國家、省社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用，并按照規(guī)定，接受財政、審計部門的監(jiān)督。各統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立銀行基金歸集賬戶并建立規(guī)范的監(jiān)管制度。

第九條支付管理

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理等，參照本市職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。具體由市人力資源社會保障部門另行制定。

國家與省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十條就醫(yī)管理

參保人員就醫(yī)憑證為本人的社會保障卡（或者醫(yī)療保險卡）。參保人員到統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)出示其醫(yī)療保險憑證。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。參保人員就醫(yī)時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其就醫(yī)憑證進(jìn)行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借就醫(yī)憑證。

第十一條門診待遇

1.普通門診統(tǒng)籌

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員普通門診統(tǒng)籌實行定點(diǎn)就醫(yī)，年度內(nèi)首次刷卡就醫(yī)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括下屬的定點(diǎn)村衛(wèi)生室）為本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。普通門診費(fèi)用不設(shè)起付線，封頂線為400元。參保人員一個年度內(nèi)在本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（指符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費(fèi)用，下同），在起付線和封頂線之間的部分，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷比例為50%，其余部分由個人負(fù)擔(dān)。

2.門診慢性病

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病實行定點(diǎn)就醫(yī)，參保人員經(jīng)申請、核實符合享受條件后，選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

門診慢性病分甲、乙兩類，具體病種由市人力資源和社會保障局另行制定。享受門診慢性病待遇的患者，在門診發(fā)生慢性病對應(yīng)用藥的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付線為500元，封頂線甲類疾病為5000元，乙類疾病為3000元；享受兩種及以上門診慢性病待遇的，在單病種醫(yī)療費(fèi)用封頂線的基礎(chǔ)上，每增加一個病種封頂線增加500元，最多增加1000元。起付線至封頂線之間的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，一級及以下、二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷比例分別為75%、70%、65%，其余部分由個人負(fù)擔(dān)。

3.門診特殊病種

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種實行定點(diǎn)就醫(yī)，參保人員經(jīng)申請、核實符合享受條件后，選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

門診特殊病種共有五種，分別是：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療、肺結(jié)核和精神病。享受門診特殊病種待遇的患者，在門診發(fā)生特殊病種對應(yīng)用藥、診療項目的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷比例為90%，其余部分由個人負(fù)擔(dān)。

4.門診意外傷害

參保學(xué)生（指參保年度內(nèi)由學(xué)校或幼教機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)的學(xué)生和幼兒，下同）待遇享受期內(nèi)，在校內(nèi)遭遇到意外傷害（無明確侵權(quán)人），如跌傷、燙傷、燒傷、中毒、電擊等所發(fā)生的門、急診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷比例分別為80%、70%、60%，年度封頂線為3000元。

5.門診特藥

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特藥的藥品種類及購藥流程執(zhí)行江蘇省有關(guān)規(guī)定。

參保人員享受以上各類門診待遇所涉及的流程、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍等參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條住院待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員可直接持就醫(yī)憑證至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。

1.參保成年居民在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付線為200元，并按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：

（1）起付線200元（含200元）以下由個人自負(fù)；

（2）200元以上至10000元(含10000元)，報銷80%；

（3）10000元以上，報銷85%。

2.參保成年居民在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付線為400元，并按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：

（1）起付線400元（含400元）以下由個人自負(fù)；

（2）400元以上至10000元(含10000元)，報銷70%；

（3）10000元以上，報銷75%。

3.參保成年居民在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付線為800元，并按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：

（1）起付線800元（含800元）以下由個人自負(fù)；

（2）800元以上至10000元(含10000元)，報銷65%；

（3）10000元以上，報銷70%。

4.參保成年居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外（市外轉(zhuǎn)診）、長期居外住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付線為1000元，并按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：

（1）起付線1000元（含1000元）以下由個人自負(fù)；

（2）1000元以上至10000元(含10000元)，報銷60%；

（3）10000元以上，報銷65%。

在校學(xué)生和未成年人住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷比例比成年居民提高10個百分點(diǎn)，100000元以上部分，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷比例為90%。

參保人員患肺結(jié)核、精神病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不設(shè)起付線，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報銷90%。

參保人員年度基本醫(yī)療住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用封頂線為300000元。

參保人員轉(zhuǎn)外、居外等有關(guān)手續(xù)參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

未按規(guī)定辦理手續(xù)直接在統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限三級甲等醫(yī)院）住院的，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用部分先由個人自費(fèi)15%，其余部分再按市外轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第十三條家庭病床待遇

家庭病床實行定點(diǎn)就醫(yī)，參保人員經(jīng)申請核實符合享受條件后，選擇一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。家庭病床實行定額結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)為每天每床30元，每次建床不超過60天，定額內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付80%，超定額費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)。

第十四條生育待遇

連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)滿12個月的人員，其符合國家和省計劃生育政策的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。住院分娩實行限額報銷，其中順產(chǎn)報銷1800元，剖宮產(chǎn)報銷3500元；產(chǎn)前檢查（含新生兒疾病篩查）定額報銷300元。

第十五條城鄉(xiāng)居民大病保險

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基礎(chǔ)上，建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險制度。

1.保障對象

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保繳費(fèi)人員。

2.資金來源及籌資標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民大病保險籌資從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，市人力資源和社會保障局根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等情況，適時調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。

3.保障范圍

對參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院、門診慢性病和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再報銷。

4.保障水平

城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為10000元，封頂線為300000元。個人自付的醫(yī)療費(fèi)用超過10000元以上部分的費(fèi)用實行分段報銷。具體報銷標(biāo)準(zhǔn)為：10000元以上至20000元的部分，按50%比例報銷；20000元以上至50000元的部分，按60%比例報銷；50000元以上至100000元的部分，按70%比例報銷；100000元以上至200000元的部分，按75%比例報銷；200000元以上部分的費(fèi)用，按80%比例報銷。

5.經(jīng)辦方式

大病保險實行商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦。由市人力資源和社會保障局按省有關(guān)規(guī)定，通過公開招標(biāo)形式確定商業(yè)保險公司。各統(tǒng)籌地區(qū)分別與中標(biāo)的商業(yè)保險公司簽訂經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議。

第十六條不予支付情形

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6.其他按規(guī)定不予報銷的醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條醫(yī)保待遇調(diào)整

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及基金支付比例等，可結(jié)合實際情況適時調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源和社會保障局、市財政局等有關(guān)部門商定，報市政府同意后公布執(zhí)行。

各縣也可結(jié)合自身實際制定具體的調(diào)整方案，由統(tǒng)籌區(qū)政府報經(jīng)市政府同意后公布執(zhí)行。

第十八條醫(yī)保待遇經(jīng)辦管理

各級人社部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付、費(fèi)用結(jié)算及監(jiān)督檢查等管理經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

鼓勵建立競爭經(jīng)辦機(jī)制，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。

第十九條醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在談判協(xié)商的基礎(chǔ)上，可以采取總額控制結(jié)算、病種結(jié)算、人頭結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

第二十條醫(yī)療救助

對最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、具有本地戶籍的臨時救助對象中的重大病患者、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、市和縣（區(qū)）總工會核定的特困職工等7類救助對象，以及低收入農(nóng)戶中的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者，全額資助參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。其他困難群體的參保資助辦法按上級文件規(guī)定執(zhí)行。

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助和扶貧大病特惠保等同步即時結(jié)算機(jī)制，具體標(biāo)準(zhǔn)和條件按各級民政、扶貧、財政等部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條施行日期

本辦法自2018年1月1日起施行，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策文件同時廢止。

第二十二條本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

圖解:《連云港市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》