各縣、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

《連云港市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作方案》已經(jīng)市十四屆政府第44次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

連云港市人民政府辦公室

2019年10月12日

（此件公開發(fā)布）

連云港市醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作方案

國家醫(yī)療保障局《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號(hào)）確定我市為17家國家級(jí)醫(yī)保信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市之一，為探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制，切實(shí)保障我市醫(yī)保基金安全和醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，以培育和踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀為根本，大力弘揚(yáng)誠信文化，加快醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，增強(qiáng)全民維護(hù)基金安全意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保基金監(jiān)管水平。以建立醫(yī)療保障信用管理系統(tǒng)為核心，通過政府監(jiān)管、行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督，綜合抓好醫(yī)療保障信用制度規(guī)范。建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力，在全社會(huì)廣泛形成守信光榮、失信可恥的氛圍。

二、基本原則

（一）堅(jiān)持部門聯(lián)動(dòng)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、分工合作的“管理全方位”原則；

（二）堅(jiān)持分類指導(dǎo)、分步實(shí)施，先易后難、先點(diǎn)后面的“過程全覆蓋”原則；

（三）堅(jiān)持宣傳教育與制度規(guī)范并重，褒獎(jiǎng)守信與懲戒失信并舉的“全民倡誠信”原則；

（四）堅(jiān)持誠信建設(shè)與行政監(jiān)督相結(jié)合，資源共享、互聯(lián)互通的“信息全共享”原則。

三、工作目標(biāo)

按照“政府推動(dòng)、部門聯(lián)動(dòng)、分類指導(dǎo)、循序漸進(jìn)”的總體要求，在全市醫(yī)療保障領(lǐng)域有序開展信用體系建設(shè)工作，培育醫(yī)療保障行業(yè)良好信用，增強(qiáng)人民群眾維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識(shí)，充分發(fā)揮信用體系的獎(jiǎng)懲作用，逐步建立醫(yī)療保障信用體系的運(yùn)行機(jī)制，形成可推廣、可復(fù)制的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)在全國推廣。

四、適用對(duì)象

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保醫(yī)師，在醫(yī)保崗位從業(yè)的藥師、護(hù)士等工作人員；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的參保單位和參保人；

（三）參加藥品和耗材集中采購的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)；

（四）參與醫(yī)療保障活動(dòng)的其他單位和個(gè)人。

五、主要任務(wù)

建設(shè)“六大信用體系，一個(gè)信息平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域積分制、全過程、立體化信用管理。

（一）建立醫(yī)療保障信用政策體系。制定配套的制度和相關(guān)細(xì)則，為信用體系的有效運(yùn)行提供保障；建立本市醫(yī)保信用綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)抽取和指標(biāo)評(píng)價(jià)辦法。（責(zé)任分工：市醫(yī)保局、市發(fā)改委負(fù)責(zé)推動(dòng)《連云港市醫(yī)療保障信用管理辦法》出臺(tái)；市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局、市人社局配合市醫(yī)保局制定本行業(yè)、本領(lǐng)域信用主體信用評(píng)價(jià)辦法）

（二）建立醫(yī)療保障信用承諾體系。所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店（簡稱“兩定機(jī)構(gòu)”）、相關(guān)單位及醫(yī)保從業(yè)人員均須做出信用承諾，簽訂承諾書。信用管理對(duì)象應(yīng)公開承諾，接受社會(huì)監(jiān)督，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在經(jīng)營場所醒目位置懸掛承諾書。信用承諾將納入醫(yī)保信用信息管理平臺(tái)統(tǒng)一管理，同時(shí)納入市公共信用信息系統(tǒng)，通過“信用連云港”網(wǎng)對(duì)外公開，逐步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上承諾、動(dòng)態(tài)更新、網(wǎng)上公開。（責(zé)任分工：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局負(fù)責(zé)本行業(yè)信用主體的信用承諾，市發(fā)改委負(fù)責(zé)將信用承諾納入市公共信用信息系統(tǒng)）

（三）建立醫(yī)療保障信用歸集體系。建立完善的數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)，通過采集整理醫(yī)保數(shù)據(jù)、醫(yī)院數(shù)據(jù)（含電子病歷、HIS、LIS等院內(nèi)診療系統(tǒng)的全口徑數(shù)據(jù)）、藥店數(shù)據(jù)（進(jìn)銷存數(shù)據(jù)）、醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)、信用中心數(shù)據(jù)、各委辦局?jǐn)?shù)據(jù)、其他數(shù)據(jù)等，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析。探索人臉識(shí)別在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)的應(yīng)用。開發(fā)和研究醫(yī)保行為軌跡分析系統(tǒng)、醫(yī)保數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。（責(zé)任分工：市發(fā)改委、市衛(wèi)健委、市人社局配合市醫(yī)保局完成信用主體相關(guān)信息的歸集工作）

（四）建立醫(yī)療保障信用評(píng)估體系。堅(jiān)持“標(biāo)準(zhǔn)透明、程序公平、穩(wěn)妥推動(dòng)”原則，依據(jù)已制定的相關(guān)指標(biāo)要素和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、醫(yī)保護(hù)士以及相關(guān)從業(yè)人員實(shí)行積分制管理。將信用評(píng)分結(jié)果納入連云港市公共信用信息系統(tǒng)，探索通過“信用連云港”網(wǎng)對(duì)外提供查詢服務(wù)。（責(zé)任分工：市衛(wèi)健委、市市場監(jiān)管局配合市醫(yī)保局制定本行業(yè)領(lǐng)域信用主體信用評(píng)估指標(biāo)）

（五）建立醫(yī)療保障信用獎(jiǎng)懲體系。強(qiáng)化信用評(píng)估成果應(yīng)用，對(duì)信用好的醫(yī)保參與主體，在醫(yī)療服務(wù)、支付標(biāo)準(zhǔn)、政府管理和社會(huì)服務(wù)等方面給予大力支持，使守信主體得到實(shí)惠。通過信譽(yù)機(jī)制、獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等方式對(duì)主動(dòng)踐行誠信的醫(yī)保參與主體進(jìn)行鼓勵(lì)，提高參與主體維護(hù)誠信的主觀意識(shí)。探索完善醫(yī)保誠信體系公示制度。通過行政性懲戒、司法性懲戒、市場性懲戒以及通過信用信息廣泛傳播形成社會(huì)性懲戒等方式，對(duì)失信者及其失信行為形成“一處失信、處處被動(dòng)”聯(lián)合懲戒機(jī)制。積極推動(dòng)將醫(yī)療保障領(lǐng)域的欺詐騙保行為納入全市信用管理體系，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。（責(zé)任分工：市公安局、市發(fā)改委、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)對(duì)本行業(yè)本領(lǐng)域信用信息應(yīng)用的具體實(shí)施）

（六）建立醫(yī)療保障信用共享體系。通過醫(yī)療保障信用信息系統(tǒng)與市公共信用信息系統(tǒng)的有效對(duì)接，形成跨部門、多渠道的信息整合平臺(tái)及聯(lián)動(dòng)管辦機(jī)制。通過信息共享、監(jiān)管協(xié)同、聯(lián)合獎(jiǎng)懲，構(gòu)建全周期閉環(huán)式的信用監(jiān)管模式。（責(zé)任分工：市醫(yī)保局負(fù)責(zé)組織全市醫(yī)療保障信用主體信用信息征集、推送和發(fā)布，市發(fā)改委負(fù)責(zé)信用信息的共享）

（七）搭建醫(yī)療保障信用管理平臺(tái)。通過六大體系建設(shè)，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)信息化管理搭建醫(yī)療保障信用信息管理平臺(tái)。平臺(tái)應(yīng)對(duì)信用管理對(duì)象的歷史誠信檔案、當(dāng)前誠信信息進(jìn)行詳盡記錄，為實(shí)現(xiàn)評(píng)估、獎(jiǎng)懲、披露提供重要決策基礎(chǔ)，使醫(yī)保誠信管理有理有據(jù)。通過平臺(tái)的有效運(yùn)行和積分量化，及時(shí)向社會(huì)公布信用管理對(duì)象差異化的誠信水平，便于社會(huì)監(jiān)督。（責(zé)任分工：市財(cái)政局負(fù)責(zé)保障醫(yī)療保障信用信息管理平臺(tái)的建設(shè)資金；市醫(yī)保局負(fù)責(zé)實(shí)施平臺(tái)建設(shè)和管理）

六、工作步驟

（一）啟動(dòng)階段（2019年10月上旬）。成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定工作方案，細(xì)化分解工作任務(wù)，明確職責(zé)。

（二）調(diào)研階段（2019年10月）。遴選合作伙伴，落實(shí)資金來源，完成信息系統(tǒng)項(xiàng)目招投標(biāo)。開展信用體系需求調(diào)研，研究信用指標(biāo)體系、確立信用信息歸集模式、設(shè)計(jì)信用主體征信模型和行為量化積分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。

（三）實(shí)施階段（2019年11月至2020年12月）。

1.　初步實(shí)施階段（2019年11月至2020年6月）。完成醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)配套信息系統(tǒng)的開發(fā)、完善和優(yōu)化。出臺(tái)醫(yī)保信用體系建設(shè)主體文件，確立以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員為信用主體的評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲辦法。

2.　擴(kuò)大實(shí)施階段（2020年7月至12月）。擴(kuò)大信用主體范圍，向流通企業(yè)、藥師、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員等擴(kuò)展，建立覆蓋全市的信用信息數(shù)據(jù)庫，逐步形成跨部門、多渠道聯(lián)動(dòng)管辦機(jī)制和信息共享機(jī)制。

（四）評(píng)估階段（2020年7月至2021年1月）。針對(duì)項(xiàng)目實(shí)施的不同階段開展評(píng)估。邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家進(jìn)行現(xiàn)場評(píng)估，及時(shí)對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行偏差糾正，確保系統(tǒng)運(yùn)行扎實(shí)有效。

（五）總結(jié)階段（2021年2月至2021年6月）。完善和總結(jié)信用體系建設(shè)推進(jìn)機(jī)制、實(shí)施流程和制度措施，建立信用體系建設(shè)長效機(jī)制。

七、工作要求

醫(yī)療保障信用體系建設(shè)工作時(shí)間緊，任務(wù)重，各縣區(qū)、各相關(guān)部門要進(jìn)一步增強(qiáng)緊迫感和責(zé)任感，確保工作圓滿完成。

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。要高度重視，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)的重要性和艱巨性，把醫(yī)療保障信用體系建設(shè)作為維護(hù)人民群眾利益的一項(xiàng)“民心工程”。主要領(lǐng)導(dǎo)要親自過問，分管領(lǐng)導(dǎo)要具體負(fù)責(zé)方案制定，及時(shí)協(xié)調(diào)解決人員、經(jīng)費(fèi)、技術(shù)支持等方面的實(shí)際困難，做到思想認(rèn)識(shí)到位、組織領(lǐng)導(dǎo)到位、目標(biāo)任務(wù)到位、工作措施到位。

（二）明確任務(wù)，狠抓落實(shí)。要加強(qiáng)督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正，認(rèn)真組織整改。要理清思路，倒排日程，把試點(diǎn)工作做細(xì)、做實(shí)。要把醫(yī)療保障信用體系與打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)結(jié)合起來，為醫(yī)保監(jiān)管工作提供制度保障。要堅(jiān)持抓基層、打基礎(chǔ)，指導(dǎo)督促試點(diǎn)單位建立健全信用檔案和各項(xiàng)內(nèi)控制度，夯實(shí)信用體系建設(shè)的工作基礎(chǔ)。

（三）強(qiáng)化宣傳，營造氛圍。要全方位、多形式開展宣傳活動(dòng)，把宣傳教育工作貫穿醫(yī)療保障信用體系建設(shè)始終。要對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員、參保人、參保單位等醫(yī)保信用管理對(duì)象進(jìn)行誠信教育，自覺簽署《誠信合規(guī)使用醫(yī)保基金承諾書》，使醫(yī)保誠信體系鼓勵(lì)誠信、懲治失信的管理理念深入人心，增強(qiáng)醫(yī)保信用管理對(duì)象誠信意識(shí)，營造誠信守法的社會(huì)氛圍。

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