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各縣、區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《連云港市市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》已經(jīng)市十一屆人民政府第33次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

二○○四年十二月二十七日       

 

連云港市市區(qū)新型農(nóng)村合作

醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法

 

第一章  總  則

 

第一條  為進(jìn)一步提高市區(qū)農(nóng)民醫(yī)療保障水平，根據(jù)《連云港市人民政府關(guān)于在全市建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（連政發(fā)[2003]151號(hào)），結(jié)合市區(qū)農(nóng)村實(shí)際，制定本辦法。

第二條  市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在政府組織、引導(dǎo)和支持下，農(nóng)村居民自愿參加，個(gè)人、政府和社會(huì)多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟(jì)醫(yī)療制度。

第三條  實(shí)施市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，遵循以收定支、收支平衡、保障適度的基本原則。

建立市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，采取市級(jí)統(tǒng)籌管理，基金運(yùn)行征、管、用相分離，費(fèi)用補(bǔ)償重點(diǎn)解決大額醫(yī)藥費(fèi)用問題。

 

第二章  管理組織

 

第四條  市政府成立由市有關(guān)部門、各區(qū)政府組成的市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱“市合管會(huì)”），負(fù)責(zé)合作醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。

各區(qū)成立由區(qū)政府、區(qū)有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村居民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。

具體機(jī)構(gòu)編制事宜按省編委有關(guān)文件由市編委會(huì)決定。

第五條  市合管會(huì)采取招標(biāo)或協(xié)議的方式，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的支付業(yè)務(wù)。

第六條  在補(bǔ)償過程中發(fā)生的糾紛由市級(jí)合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決。

第七條  在確定的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心（簡(jiǎn)稱“市農(nóng)保中心”），具體負(fù)責(zé)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理、參保對(duì)象的賠付，同時(shí)做好統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)報(bào)表等相關(guān)工作。

 

第三章  參保對(duì)象

 

第八條  市區(qū)農(nóng)村居民以戶為單位均可自愿參加所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

 

第四章  基金籌集與管理

 

第九條  市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。年人均資金籌集數(shù)額不低于30元。其中：

（一）市財(cái)政按參保農(nóng)村居民每人每年5元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助；

（二）區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財(cái)政按參保農(nóng)村居民每人每年15元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，其中鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)原則上人均2元；對(duì)特別貧困的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），參保農(nóng)村居民鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）負(fù)擔(dān)部分由市財(cái)政補(bǔ)助；

（三）農(nóng)村居民個(gè)人自愿繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每年不低于10元。

第十條  基金籌集工作由各區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)組織。個(gè)人繳費(fèi)部分由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府及村委會(huì)收繳。對(duì)繳款人要開具由省財(cái)政部門監(jiān)制的專用收款票據(jù)。區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財(cái)政補(bǔ)助資金納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第十一條  農(nóng)村居民自愿參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)所履行的繳費(fèi)義務(wù)，不能視為增加農(nóng)村居民負(fù)擔(dān)。不得采取捆綁收費(fèi)、搭車收費(fèi)等方式收取合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十二條  市、區(qū)財(cái)政部門要設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，所有財(cái)政配套資金和農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)全部納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財(cái)政部門負(fù)責(zé)按時(shí)足額將基金劃撥到區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政收入帳戶。區(qū)級(jí)合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事機(jī)構(gòu)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將基金劃撥到市合管辦收入帳戶，由市級(jí)合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事機(jī)構(gòu)繳入市財(cái)政專戶。該款用于次年的合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用。

第十三條  新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大病支出由市農(nóng)保中心根據(jù)工作進(jìn)展情況，向市級(jí)合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事機(jī)構(gòu)報(bào)送月度用款計(jì)劃，經(jīng)市衛(wèi)生、財(cái)政部門審定后，及時(shí)將批復(fù)金額撥付到市農(nóng)保中心設(shè)立的合作醫(yī)療保險(xiǎn)專用帳戶，在市區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)籌使用。

第十四條  合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入實(shí)行先申請(qǐng)、后審批制度。衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)。

 

第五章  費(fèi)用補(bǔ)償

 

第十五條  合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于參保對(duì)象住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償。參保對(duì)象發(fā)生符合結(jié)報(bào)條件的醫(yī)藥費(fèi)用（包括治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)等），采取分段累進(jìn)和分級(jí)核定相結(jié)合的辦法計(jì)算具體補(bǔ)償金額。

（一）補(bǔ)償起報(bào)點(diǎn)：300元。

（二）補(bǔ)償封頂線：每人每年累計(jì)最高補(bǔ)助為20000元。

（三）補(bǔ)償比例：

1、分段累進(jìn)：超出起報(bào)點(diǎn)以上，符合結(jié)報(bào)條件醫(yī)藥費(fèi)用越大，補(bǔ)償比例越高。超出起報(bào)點(diǎn)的醫(yī)藥費(fèi)用在2000元以下的補(bǔ)助40%，2000～5000元補(bǔ)助45%，5000～10000元補(bǔ)助50%，10000～20000元補(bǔ)助55%，20000元以上補(bǔ)助60%。

2、分級(jí)核定：鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保對(duì)象在基層定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，其醫(yī)藥費(fèi)用按上述分段標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，其醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償在分段標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，降低20個(gè)百分點(diǎn)；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，其醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償在分段標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，降低25個(gè)百分點(diǎn)。

第十六條  市級(jí)合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事機(jī)構(gòu)和市農(nóng)保中心要在市區(qū)范圍內(nèi)擇優(yōu)選擇新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保對(duì)象可自主選擇市區(qū)內(nèi)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。參保者要求到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，憑市區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科出具的轉(zhuǎn)診證明，到市農(nóng)保中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第十七條  市農(nóng)保中心要在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立農(nóng)保專管員。參保對(duì)象出院一個(gè)月內(nèi)，由參保對(duì)象或其家屬憑參保對(duì)象的身份證、農(nóng)保卡及相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用憑證至就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)保專管員處辦理醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

第十八條  參保對(duì)象經(jīng)批準(zhǔn)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可先自行墊付有關(guān)費(fèi)用，再到市農(nóng)保中心按規(guī)定予以結(jié)報(bào)。

第十九條  參加市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民，一年內(nèi)沒有動(dòng)用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由市農(nóng)保中心組織安排一次常規(guī)性體檢。

第二十條  市合管會(huì)要合理確定新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度，確定常規(guī)性體檢的具體檢查項(xiàng)目和方式，防止合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支或過多節(jié)余。

第二十一條  新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部用于參保農(nóng)村居民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，不得從新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取管理費(fèi)用，嚴(yán)禁挪用，基金如有結(jié)余應(yīng)結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

 

第六章  監(jiān)督管理

 

第二十二條  市成立由監(jiān)察、審計(jì)和各區(qū)相關(guān)部門以及參保農(nóng)村居民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)。監(jiān)督委員會(huì)對(duì)合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量情況等每半年至少進(jìn)行一次檢查、監(jiān)督。

第二十三條  市農(nóng)保中心要定期向市合管會(huì)匯報(bào)基金收支、使用情況。要采取張榜公布等措施，每季度向社會(huì)公布合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支使用情況，保證參保農(nóng)村居民享有參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。

第二十四條  市、區(qū)衛(wèi)生行政部門要對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)督和管理，對(duì)違反規(guī)定及濫用檢查、濫用藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)給予批評(píng)教育，必要時(shí)取消定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)資格。

第二十五條  建立舉報(bào)投訴制度，市、區(qū)級(jí)合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事機(jī)構(gòu)要向社會(huì)公布投訴電話，并在7個(gè)工作日內(nèi)對(duì)投訴要求給予答復(fù)。

第二十六條  市審計(jì)部門每年要對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行一次審計(jì)。

 

第七章  附    則

 

第二十七條  市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)由市衛(wèi)生行政部門制定。

第二十八條  與本《暫行辦法》相配套的尚有實(shí)施細(xì)則，具體操作見細(xì)則。

第二十九條  本管理辦法自頒發(fā)之日起施行，由市級(jí)合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。