各縣、區人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

現將《連云港市農村大額費用合作醫療保險辦法》印發給你們，請認真遵照執行。

　

　

　

　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 二○○三年一月二日

　

　

連云港市農村大額費用合作醫療保險實施辦法

　

第一章　 總　　　 則

　

第一條　 為建立和完善農村醫療保障制度，提高農村居民社會醫療保障水平，減少因病致貧，保護農業生產力，振興農村經濟和維護社會穩定，使農民人人享有初級衛生保健，根據《江蘇省農村初級衛生保健條例》的規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條　 本辦法所稱農村大額費用合作醫療保險（以下簡稱合作醫療保險），是指以縣（區）為單位，實行縣（區）、鄉（鎮）、村、個人共同籌資，省財政定額補助，建立縣（區）、鄉（鎮）兩級資金，實行縣（區）、鄉（鎮）兩級管理，以解決農村居民因病致貧、因病返貧為重點，幫助農民抵御個人和家庭難以承擔的大病風險。

鼓勵和支持各地在實施大額費用合作醫療保險制度的基礎上，實行保健風險型的合作醫療保險。

第三條　 縣（區）、鄉（鎮）人民政府應當積極組織推行合作醫療保險制度。舉辦合作醫療保險應當堅持政府組織、個人自愿的原則。

各級財政應當根據實際情況，安排實行合作醫療保險制度的補助資金。對農村貧困家庭給予醫療救助資金支持，對實施合作醫療按實際參加人數和補助定額給予資助。

第四條　 凡在本市轄區內從事合作醫療保險以及與合作醫療保險有關的單位或個人，均應遵守本辦法。

第五條　 市、縣（區）人民政府衛生行政部門負責本辦法的組織實施。

第六條　 合作醫療保險工作列入各級人民政府的目標管理，定期檢查考核。對在合作醫療保險工作中作出突出貢獻的單位和個人由各級政府及其有關部門給予表彰、獎勵。

　

第二章　 組織機構

　

第七條　 縣（區）、鄉（鎮）政府應當建立由分管領導和衛生、農業、財政、計劃、民政、審計等部門參加的合作醫療保險管理委員會（以下簡稱合管會）。

合管會下設合作醫療保險管理辦公室（以下簡稱合管辦），合管辦設在衛生行政部門，并配備專職人員。

行政村應當建立由村委會主任、鄉村醫生、農村居民代表參加的村合作醫療保險小組。

第八條　 縣（區）、鄉（鎮）合管會職責：

（一）參與制定本地區有關合作醫療保險的政策和實施計劃。

（二）負責制定合作醫療保險章程。

（三）制定合作醫療保險監督管理制度和措施。

（四）負責本辦法的有關組織實施和監督檢查工作。

（五）負責組織籌集和管理合作醫療保險資金，編制和審核本級年度財務報告。

（六）對衛生服務供方及需方實施監督。

（七）定期向同級人民政府報告合作醫療保險工作情況。

第九條　 縣（區）、鄉（鎮）合管辦職責：

（一）根據本辦法制定本地區合作醫療保險具體實施辦法和發展規劃以及年度實施計劃，指導下級開展合作醫療保險工作。

（二）組織合作醫療保險宣傳發動和檢查督促工作。

（三）具體負責合作醫療保險資金的籌集和管理，確保資金保值、增值。

（四）負責參保人員醫療費用審核、審批與報銷，定期公布帳目，接受群眾和有關部門的監督。

（五）協同有關部門研究解決合作醫療保險實施中的重大問題。

（六）完成政府和上級衛生行政部門交辦的其他有關事項。

第十條　 行政村合作醫療保險小組職責：

（一）負責本行政村合作醫療保險的宣傳發動，組織動員本行政村居民參加合作醫療保險。

（二）協助做好合作醫療保險資金籌集工作。

（三）協助監督檢查村衛生室的衛生服務和參保者就醫行為。

　

第三章　 參保對象

　

第十一條　 合作醫療保險參加對象、條件及要求：

（一）凡戶口在農村的常住居民可以申請參保，參保時以戶為單位，按家庭總人口計算，不得選擇性參加。

（二）外來人口在本地居住1年以上者，方可按當地有關規定申請參加。

第十二條　 合作醫療保險參加者的義務和權利：

（一）按合作醫療保險章程規定按時交納合作醫療保險資金。

（二）自覺遵守農村合作醫療保險章程及其它專項規定。

（三）有權按照合作醫療保險章程享受平等的診療、醫療費用補償。

（四）有權對合作醫療保險工作提出建議、意見及實施監督。

　

第四章　 資金籌集、分配與補償

　

第十三條　 合作醫療保險資金籌集：

（一）合作醫療保險資金的籌集實行農民個人繳納、集體扶持和政府資助相結合的辦法，統一籌集，合理分配，有效利用，嚴格管理。

（二）合作醫療保險資金籌資水平應當與當地經濟發展水平和農村居民經濟承受能力相適應。

農村居民交納的資金占農民上年純收入的1%—2%，或不低于當地農村居民前三年平均實際支出醫藥費用的30%。

（三）合作醫療保險資金的籌集，參加合作醫療保險應當交納的資金，根據自愿量力、因地制宜、民辦公助的原則，通過宣傳教育，提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民積極參加，并向參加人員籌集。

農村居民交納的合作醫療保險資金，屬于農村居民的消費性支出。

合作醫療保險資金每年籌集一到兩次，由鄉（鎮）合管辦或委托村民委員會向參保者籌集。

第十四條　 合作醫療保險資金的分配與使用：

（一）合作醫療保險資金分為基本醫療保障資金、風險醫療資金、儲備資金和管理費用四部分，各項資金的比例由各縣、區根據本地實際確定；儲備資金應當逐年積累，用于年度調節，實行以豐補歉。

（二）農村居民交納的合作醫療保險資金和集體扶持的合作醫療保險資金組成鄉級資金；縣（區）、鄉（鎮）兩級政府撥付的合作醫療資金組成縣級資金。

（三）合作醫療保險對象發生的醫療費用結算支付采取分段累計按比例的方法，根據“以收定支，量入為出，收支平衡，略有節余”的原則，確定適當補償比例。鄉級資金由鄉（鎮）、村兩級包干使用，村級經費使用時不設“費用起補點”，只設“費用限額點”，鄉級經費和縣級資金既要有“費用起補點”，又要有“費用限額點”。

（四）農村居民參加合作醫療保險，應當與合管辦簽訂合同。合同應當明確農村居民就診、住院、轉診程序和方法，醫療費用補償范圍、補償標準等。

（五）合管辦與醫療衛生服務的提供者所簽的合同，應當明確合作診療科目、基本用藥目錄以及醫藥費用的結算辦法。

（六）參保者經合管辦批準，并按照逐級轉診的程序（需向縣級以上醫療機構轉診的應當經鄉（鎮）合管辦同意），門診、急診及住院所發生的醫藥費用，符合報銷、補償范圍的，按規定比例分別由縣（區）、鄉（鎮）兩級資金補償。鄉（鎮）參保人數如低于全鄉常住人口總數的70%，不得享受縣級資金補償。

（七）參保者在鄉（鎮）及鄉（鎮）以上醫療衛生機構就診先自付醫藥費，憑轉診證明和統一收費憑據定期到鄉（鎮）或縣（區）合管辦結算。

（八）參保者在村級衛生機構就診，只需交付自己負擔部分的醫藥費用，補償部分的醫藥費由村衛生室憑財政部門監制的統一收費憑據定期到鄉（鎮）合管辦結算；村衛生室應當對參保者建立醫療費用檔案，經村合作醫療保險小組審核后方可至鄉（鎮）合管辦辦理補償結算。

（九）參保者應當先繳費后享受，即現金就診，憑發票報銷。

（十）補償范圍限定為基本醫療的一般檢查，基本用藥目錄和治療、急診等醫療費用，自行擇醫和購藥以及特需醫療保健的費用自理。具體補償范圍、補償比例由縣、區合管委制定。

不屬于合作醫療保險章程支出的費用不得列入合作醫療保險資金的開支范圍。

　

第五章　 管理和監督

　

第十五條　 縣（區）、鄉（鎮）合作醫療保險資金分別由縣（區）、鄉（鎮）合管辦設立帳戶，并在同級財政專戶存儲，任何單位或個人不得挪用或截留。資金使用必須帳目公開，按章補償，按時兌現。實行滾存積累，并接受財政、審計、監察等部門的審核和群眾監督。

第十六條　 縣（區）、鄉（鎮）、村三級醫療衛生機構要為農村居民提供優質醫療衛生服務，遵守合作醫療保險的有關規章制度，嚴格掌握診療原則，合理檢查，合理用藥，降低成本，控制醫療費用的不合理增長。

第十七條　 縣（區）、鄉（鎮）政府要指定有關部門定期對合作醫療保險機構、醫療服務機構、參保者進行監督。監督內容：

（一）合作醫療保險是否按計劃進行。

（二）衛生服務提供與利用是否合理。

（三）合作醫療保險資金及時到位及合理支付與使用情況。

（四）補償是否合理。

（五）財務收支情況，衛生服務價格是否合法。

（六）群眾對合作醫療服務的滿意度等。

　

第六章　 附　　　 則

　

第十九條　 各縣、區人民政府可根據本辦法制定本地區農村大額費用合作醫療保險的具體管理規定。

第二十條　 本辦法由連云港市衛生局負責解釋。

第二十一條　 本辦法自2002年12月31日起施行。