各縣區(qū)衛(wèi)健委、社會(huì)事業(yè)局，委各直屬醫(yī)院：

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號(hào)）《江蘇省醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法》，加強(qiáng)我市醫(yī)療質(zhì)量安全管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)與管理，根據(jù)我市實(shí)際情況，我委組織制定了《連云港市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2024年7月9日

連云港市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定

第一章？？總？？則

第一條 為加強(qiáng)我市醫(yī)療質(zhì)量安全管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱質(zhì)控中心）的建設(shè)與管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號(hào)）《江蘇省醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法》等法律法規(guī)及規(guī)定，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定所稱質(zhì)控中心，是指市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門為提高醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)管理工作需要組建的醫(yī)療質(zhì)量控制組織。按照質(zhì)控中心的專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，質(zhì)控中心分為臨床類質(zhì)控中心、醫(yī)技類質(zhì)控中心和管理類質(zhì)控中心。

第三條 市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)市級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理和考核。

第四條 縣（區(qū)）衛(wèi)健委負(fù)責(zé)縣（區(qū)）級(jí)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置和相關(guān)管理工作。

第五條 質(zhì)控中心的設(shè)置應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實(shí)際需要為基礎(chǔ)，同一專業(yè)領(lǐng)域和工作方向原則上只設(shè)定一個(gè)本級(jí)質(zhì)控中心。

第六條 市衛(wèi)健委確定的接受醫(yī)療質(zhì)量控制與管理的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)或科室為質(zhì)控中心工作對(duì)象（以下簡稱質(zhì)控對(duì)象）。

第七條 本規(guī)定適用于市級(jí)質(zhì)控中心。質(zhì)控對(duì)象為全市二級(jí)及以上醫(yī)院及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)專業(yè)或科室。

第二章？職責(zé)和產(chǎn)生機(jī)制

第八條 市級(jí)質(zhì)控中心在市衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)下開展以下工作:

（一）分析本專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀，研究制訂本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制的規(guī)劃、方案和具體措施。

（二）擬訂本專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量安全管理要求，提出質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)及綜合策略，并組織開展本專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)控培訓(xùn)工作。

（三）收集、分析醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息，編寫季度數(shù)據(jù)分析報(bào)告和年度本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告。

（四）發(fā)揮行業(yè)管理和引領(lǐng)作用，指導(dǎo)縣區(qū)級(jí)質(zhì)控中心和二級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作要求。

（五）定期對(duì)質(zhì)控對(duì)象進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和督查，及時(shí)反饋質(zhì)控結(jié)果，提出改進(jìn)意見并做好跟蹤整改。

（六）承擔(dān)市衛(wèi)健委交辦的其他工作任務(wù)。

第九條 市級(jí)質(zhì)控中心的設(shè)置按照以下流程進(jìn)行：

（一）市衛(wèi)健委根據(jù)工作需要提出設(shè)置規(guī)劃，明確專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，并提出擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作的單位所需的條件。

（二）擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作的單位應(yīng)當(dāng)首先向所在轄區(qū)衛(wèi)健委提出申請(qǐng)，縣區(qū)衛(wèi)健委對(duì)本轄區(qū)申請(qǐng)單位進(jìn)行初步遴選后，向市衛(wèi)健委推薦不超過1家備選單位。

市衛(wèi)健委直屬單位可以直接向市衛(wèi)健委提出申請(qǐng)。

（三）市衛(wèi)健委根據(jù)各縣區(qū)推薦情況和直屬單位申請(qǐng)情況進(jìn)行初步遴選，確定不超過5家單位進(jìn)入競選答辯，并按照相應(yīng)公示制度進(jìn)行公示。

（四）市衛(wèi)健委組織競選答辯，并根據(jù)競選答辯情況，確定承擔(dān)質(zhì)控中心工作的單位（以下簡稱質(zhì)控中心掛靠單位）和質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人。

（五）首次成立或更換掛靠單位的市級(jí)質(zhì)控中心當(dāng)年不參與質(zhì)控中心年度考核。

縣區(qū)級(jí)質(zhì)控中心的設(shè)置流程由縣區(qū)衛(wèi)健委確定。

第十條 市質(zhì)控中心掛靠單位應(yīng)當(dāng)具備下列基本條件：

（一）具備開展質(zhì)控工作所需的辦公場所、設(shè)備、設(shè)施及專（兼）職人員，并保障開展質(zhì)控工作所需的經(jīng)費(fèi)。

（二）申請(qǐng)市級(jí)專業(yè)質(zhì)控中心的掛靠單位原則上應(yīng)當(dāng)為三級(jí)醫(yī)院，具備完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制體系和良好的質(zhì)量管理成效。

（三）所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在全市具有明顯優(yōu)勢(shì)和影響力，學(xué)科帶頭人有較高學(xué)術(shù)地位和威望。

（四）三年內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。

（五）能夠承擔(dān)市衛(wèi)健委交辦的質(zhì)控工作任務(wù)。

第十一條 申請(qǐng)作為質(zhì)控中心掛靠單位的機(jī)構(gòu)或組織應(yīng)當(dāng)向市衛(wèi)健委提交以下材料：

（一）本單位基本情況。

（二）本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域開展的工作和取得的成效。

（三）擬申請(qǐng)專業(yè)領(lǐng)域的人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)能力、學(xué)術(shù)地位和設(shè)備設(shè)施條件。

（四）擬推薦作為質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人的資質(zhì)條件，擬為質(zhì)控中心準(zhǔn)備的專(兼)職人員數(shù)量、辦公場所、設(shè)備、設(shè)施和經(jīng)費(fèi)情況。

（五）擬申請(qǐng)專業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)控工作思路與計(jì)劃。

第十二條 答辯專家組由熟悉掌握醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度和工作情況，具有良好的職業(yè)品德、專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)能力的臨床、管理等專業(yè)人員組成。

答辯專家組的工作實(shí)行回避制度與責(zé)任追究制度。

第三章？ 運(yùn)行和監(jiān)督管理

第十三條 各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)為本級(jí)質(zhì)控中心開展工作提供必要的支持。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合各級(jí)專業(yè)質(zhì)控中心在轄區(qū)內(nèi)依法依規(guī)開展質(zhì)控工作。

第十四條？質(zhì)控中心掛靠單位應(yīng)當(dāng)為質(zhì)控中心開展工作提供保障，包括必要的辦公場所、設(shè)備、設(shè)施、人員和經(jīng)費(fèi)等。

第十五條？質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況建立工作例會(huì)、專家管理、信息安全、考核評(píng)價(jià)等管理制度并組織實(shí)施，具體參照《連云港市醫(yī)療質(zhì)量控制中心考核標(biāo)準(zhǔn)(2023年修訂版)》（連衛(wèi)辦醫(yī)政[2023]7號(hào)）。

第十六條？每個(gè)質(zhì)控中心設(shè)主任1名，負(fù)責(zé)質(zhì)控中心全面工作。各專業(yè)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)確定至少1名專（兼）職秘書負(fù)責(zé)日常工作。

第十七條？質(zhì)控中心主任由掛靠單位推薦并報(bào)請(qǐng)市衛(wèi)健委醫(yī)政處審定批復(fù)；原則上由掛靠單位正式在職工作人員擔(dān)任，并符合下列條件：

（一）具有較好的職業(yè)品德和行業(yè)責(zé)任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻(xiàn)。

（二）具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，熱心醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，熟悉、掌握有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療質(zhì)量安全管理專業(yè)知識(shí)。

（三）具有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，在本中心質(zhì)控區(qū)域和本專業(yè)領(lǐng)域有較高學(xué)術(shù)地位和威望。

（四）具有良好的身體狀態(tài)和有效的工作時(shí)間，能夠勝任質(zhì)控中心主任工作。

（五）市衛(wèi)健委規(guī)定的其他條件。

第十八條？質(zhì)控中心主任履職期間因工作調(diào)動(dòng)等原因不能繼續(xù)履職的，由掛靠單位在1個(gè)月內(nèi)重新推薦人選，并報(bào)市衛(wèi)健委醫(yī)政處審定批復(fù)。

第十九條？各質(zhì)控中心成員設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合實(shí)際工作需要和下列要求：

（一）每個(gè)質(zhì)控中心成員數(shù)量不超過15名，其中中心掛靠單位委員數(shù)量不超過3名。

（二）質(zhì)控中心設(shè)1名主任委員，可以設(shè)置不超過2名副主任委員，其中至少1名由非本中心掛靠單位專家擔(dān)任。原則上不設(shè)名譽(yù)主任、顧問等榮譽(yù)職位。

（三）市質(zhì)控中心成員名單由質(zhì)控中心掛靠單位及擬任主任推薦，報(bào)市衛(wèi)健委醫(yī)政處審核同意后確定。

第二十條 各質(zhì)控中心成員任期為4年。

第二十一條？各專業(yè)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)定期召開本中心工作會(huì)議，討論本專業(yè)質(zhì)控工作計(jì)劃、技術(shù)方案和重要事項(xiàng)，落實(shí)質(zhì)控中心工作任務(wù)；按要求及時(shí)上報(bào)季度數(shù)據(jù)分析報(bào)告、年度本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告。

第二十二條 各專業(yè)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)制定本專業(yè)質(zhì)控工作規(guī)劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施，按要求及時(shí)向市衛(wèi)健委上報(bào)年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

工作計(jì)劃應(yīng)當(dāng)遵循可操作、易量化的原則制定，相關(guān)具體工作任務(wù)應(yīng)當(dāng)明確完成時(shí)限。

第二十三條 質(zhì)控中心工作經(jīng)費(fèi)應(yīng)當(dāng)實(shí)行預(yù)算管理，嚴(yán)格按照預(yù)算計(jì)劃支出，專款專用。工作經(jīng)費(fèi)納入掛靠單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行掛靠單位財(cái)務(wù)管理要求。質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定，確保經(jīng)費(fèi)規(guī)范管理和使用。

第二十四條 質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)積極利用信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控工作，在規(guī)定范圍內(nèi)使用數(shù)據(jù)資源。使用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源發(fā)表文章、著作等成果，應(yīng)當(dāng)注明數(shù)據(jù)來源，并使用質(zhì)控中心作為第一單位。

第二十五條 質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照以下規(guī)定開展工作，強(qiáng)化自我管理：

（一）未經(jīng)市衛(wèi)健委同意，不得以質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無關(guān)的活動(dòng)。

（二）不得以質(zhì)控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個(gè)人開展質(zhì)控活動(dòng)。

（三）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費(fèi)開展工作。

（四）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個(gè)人收費(fèi)的營利性活動(dòng)。

（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質(zhì)控中心名義印制紅頭文件。

（六）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書。

（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無關(guān)的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進(jìn)行營利性、違反法律法規(guī)的活動(dòng)。

第二十六條 各質(zhì)控中心成員以及質(zhì)控中心相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和質(zhì)控工作有關(guān)規(guī)定，不得以質(zhì)控中心成員和質(zhì)控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動(dòng)，不得借助質(zhì)控工作違規(guī)謀取私利。

第二十七條 各專業(yè)質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本中心成員和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)立即糾正并在職責(zé)范圍內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定處理。

第二十八條 各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)建立本級(jí)質(zhì)控中心監(jiān)督管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)質(zhì)控中心實(shí)施動(dòng)態(tài)管理和調(diào)整。

第二十九條 市衛(wèi)健委對(duì)市級(jí)質(zhì)控中心建立年度考核制度；考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個(gè)等次。縣區(qū)級(jí)質(zhì)控中心的考核工作由縣區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)籌管理。

第三十條市衛(wèi)健委根據(jù)年度考核結(jié)果，按照4年一個(gè)管理周期對(duì)市級(jí)質(zhì)控中心掛靠單位進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理：

（一）對(duì)符合下列條件之一的質(zhì)控中心，掛靠單位不做調(diào)整：

1.管理周期內(nèi)4次年度考核結(jié)果均為良好及以上等次的；

2.管理周期內(nèi)2次年度考核結(jié)果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的。

（二）管理周期內(nèi)發(fā)生2次年度考核不合格的，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選。

（三）掛靠屆滿按照本規(guī)定重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選。

第三十一條？質(zhì)控中心出現(xiàn)本規(guī)定第二十五條規(guī)定相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內(nèi)不得申請(qǐng)作為新成立其他專業(yè)質(zhì)控中心的掛靠單位。

第三十二條？質(zhì)控中心調(diào)整周期為4年。質(zhì)控中心解除掛靠關(guān)系后，原質(zhì)控中心成員（組）同時(shí)解散。

第三十三條？質(zhì)控工作相關(guān)資料由質(zhì)控中心妥善保存，紙質(zhì)資料須轉(zhuǎn)換成電子版進(jìn)行保存。質(zhì)控中心掛靠單位變更時(shí)，原掛靠單位應(yīng)當(dāng)封存質(zhì)控工作相關(guān)紙質(zhì)資料和電子版資料，并按照衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的時(shí)限，將電子版資料副本以及質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)、信息化平臺(tái)、管理權(quán)限和質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)等一并轉(zhuǎn)交新掛靠單位，確保本專業(yè)質(zhì)控工作有序、無縫銜接。

第四章？附？則

第三十四條 本規(guī)定由市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)解釋。

第三十五條 本規(guī)定自印發(fā)之日起施行。